肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治,、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問題。為此,，國家衛(wèi)生健康委員會委托國家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫兒童MPP診療指南,。國家兒童醫(yī)學(xué)中心組織了國家呼吸病臨床研究中心、全國兒科呼吸,、重癥,、血液、影像,、檢驗,、藥學(xué)等多學(xué)科專家，參照現(xiàn)有國內(nèi)外證據(jù)和經(jīng)驗制定了本診療指南,，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對MPP的診治,，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率,、減輕醫(yī)療負擔(dān)等,。本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級醫(yī)院在臨床實踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運用,。
一,、定義
肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae, MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管,、細支氣管,、肺泡和肺間質(zhì)。
難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上,，仍持續(xù)發(fā)熱,、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者,。
大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide -unresponsive MPP,，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱,，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進一步加重的MPP,。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān),。臨床及時識別MUMPP更有利于早期有效的治療,，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。
重癥肺炎支原體肺炎（severe MPP, SMPP）：指MPP病情嚴(yán)重,，符合重癥CAP判定標(biāo)準(zhǔn),，詳見臨床分型。
危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進展,、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥,，需要進行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國外文獻也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminant MPP, FMPP）,。
二,、發(fā)病機制
發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要機制有兩種：MP直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng),。MP侵入呼吸道,，利用黏附細胞器附著于細胞表面,，通過釋放氧自由基,、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機制造成呼吸道上皮的直接損傷；宿主對MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過自身免疫反應(yīng),、過敏反應(yīng),、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。宿主異常免疫應(yīng)答在SMPP、FMPP以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用,，也造成MPP臨床和影像學(xué)的多樣性,。
三、病理表現(xiàn)
輕癥肺炎肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞浸潤,，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細胞,、漿細胞、巨噬細胞浸潤,，肺泡壁增厚和水腫,，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化，肺泡腔滲出物包括纖維蛋白以及息肉樣機化組織,?？砂l(fā)生肺泡出血。支氣管,、細支氣管受累表現(xiàn)為上皮細胞壞死和脫落,，纖毛破壞，管壁水腫,，管壁及黏膜下淋巴細胞和/或巨噬細胞浸潤,，呈“套袖樣”改變，也可有中性粒細胞浸潤,，管腔內(nèi)浸潤細胞類似肺泡腔,，此外含有黏液物質(zhì)，上皮細胞破壞后被增殖的成纖維細胞替代,，后期管腔和管壁存在纖維化,，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞。
四,、臨床表現(xiàn)
MPP多見于5歲及以上兒童,，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱,、咳嗽為主要臨床表現(xiàn),，可伴有頭痛、流涕,、咽痛,、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主,，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重,。咳嗽較為劇烈,，可類似百日咳樣咳嗽,。部分患兒有喘息表現(xiàn),，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯,，隨病情進展可出現(xiàn)呼吸音降低和干,、濕性啰音。
SMPP多發(fā)生于病程1周左右,，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥,，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plastic bronchitis, PB）、中等-大量胸腔積液,、大面積肺實變和壞死,、肺栓塞（pulmonary embolism, PE）等時，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難,；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血,；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜,、神經(jīng)系統(tǒng),、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等,，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn),，常見肺外并發(fā)癥見第十部分。
少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥,，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn),，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB,、彌漫性細支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān),。個別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。
國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍,，可能是導(dǎo)致SMPP,、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。
五,、影像學(xué)表現(xiàn)
影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評估預(yù)后的主要依據(jù)之一,。
MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多,、支氣管壁增厚,，可有磨玻璃影、“樹芽征”,、小葉間隔增厚,、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異,，可有磨玻璃樣陰影,、斑片狀,、節(jié)段乃至大葉性實變,，常見肺不張,，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液,。單側(cè)病變較雙側(cè)多見,，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現(xiàn)中-高密度陰影,，實變面積越大,、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài),、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn),。可伴有黏液嵌塞征,。
部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細支氣管炎特征,，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹芽征”,、分支樣線條征,、細支氣管擴張以及馬賽克征象，可同時伴有支氣管炎癥,，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞,。
MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時，如PE,、壞死性肺炎( necrotizing pneumonia, NP),，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見并發(fā)癥)。
六,、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)
可彎曲支氣管鏡（簡稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴(yán)重程度有關(guān),。輕者支氣管黏膜充血、水腫,，有小結(jié)節(jié)突起,，管腔可有分泌物。部分MUMPP,、SMPP以及RMPP患兒支氣管腔存在黏液栓塑形,，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死,、脫落或潰瘍形成,，甚者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不良,、增生,、狹窄和閉塞,。
七、實驗室檢查
（一）病原學(xué)和血清學(xué)檢查
1.MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”,，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長緩慢,，難于用于臨床診斷。
2.MP核酸檢測：包括MP-DNA或MP-RNA檢測,，靈敏度和特異性高,，適用于MPP的早期診斷。
3.MP抗體測定：MP-IgM抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn),，可作為早期感染的診斷指標(biāo),。顆粒凝集法（particleagglutination，PA法） 是實驗室測定血清MP-IgM抗體的主要方法,，單份血清抗體滴度≥1:160可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn),。測定IgM、IgA,、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法,、化學(xué)發(fā)光法對診斷MP感染也有價值，但陽性折點國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),。免疫膠體金法可定性檢測MP-IgM抗體,，陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染,，適合門急診患兒快速篩查,，但也可出現(xiàn)假陽性，因此判定抗體檢測結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析,。
（二）一般檢查
外周血白細胞總數(shù)一般正常,，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細胞占比,、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）,、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）、D-二聚體,、血清鐵蛋白以及某些細胞因子不同程度升高,，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，是過強免疫炎癥反應(yīng)的標(biāo)志,。一些SMPP患兒可有白蛋白降低,。SMPP患兒中性粒細胞占比和CRP明顯升高也可能與細菌混合感染有關(guān)。
（三）MP的耐藥性檢測
確定MP耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)方法是使用固體培養(yǎng)陽性的菌落進行抗菌藥物最低抑菌濃度測定,，這在臨床實踐中很難開展,。MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機制主要為23S rRNA基因2063、2064或2617位點等堿基突變,，其中2063或2064位點突變可導(dǎo)致高水平耐藥,，2617位點的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥,。目前在臨床上，通過測定上述位點突變判斷耐藥與否,，但所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致,，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。
八,、診斷
符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn),，結(jié)合以下任何一項或兩項,，即可診斷為MPP：
（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）,；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。
（2）MP-DNA或RNA陽性,。
九,、鑒別診斷
（一）與病毒性肺炎鑒別
1.腺病毒（ADV）肺炎
多發(fā)于6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重,，多有喘憋,，早期聽診肺內(nèi)呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學(xué)史和病原學(xué)檢查,。但需警惕,，腺病毒可以與MP混合感染。
2.流感病毒肺炎
以流感流行季節(jié)多見,，多有流感或疑似流感患者接觸史,，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病,，隨后出現(xiàn)咳嗽加重,、呼吸困難和肺部體征，影像學(xué)與MPP有時類似,。呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽性可確診,。
3.新型冠狀病毒肺炎
流行病學(xué)史突出，胸部CT最常見的表現(xiàn)是磨玻璃影,、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影,、間質(zhì)改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變,，主要依據(jù)流行病學(xué)和病原學(xué)檢查鑒別,。
（二）與細菌性肺炎鑒別
肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細胞總數(shù)、中性粒細胞占比,、CRP,、PCT明顯升高。細菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1周左右,，而MPP多在2周以后,，鑒別主要依據(jù)病原學(xué)檢查,。MP可與細菌混合感染。
（三）與肺結(jié)核鑒別
肺結(jié)核病史相對較長,，咳嗽相對不重,。影像學(xué)表現(xiàn)為：原發(fā)性肺結(jié)核存在縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大；繼發(fā)性肺結(jié)核常在就診時即有空洞形成,；結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時,，常不伴肺實變。一般根據(jù)結(jié)核接觸史,，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不難鑒別,，必要時進行PPD試驗和γ干擾素釋放試驗鑒別。
十,、常見肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識別和診斷
（一）肺內(nèi)并發(fā)癥
1.PB PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一,，嚴(yán)重程度取決于塑形物的大小和位置，塑形物如發(fā)生在大氣道,，可威脅生命,，是FMPP機械通氣效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一,。PB更多見于有個人/家族過敏體質(zhì)者,。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、喘息,、氣促或呼吸困難,，查體存在三凹征，皮下氣腫,，肺部呼吸音減弱或消失,，胸部影像學(xué)顯示整葉高密度肺實變以及肺不張時，需考慮本病,，支氣管鏡檢查可確診,。
2.PE可獨立發(fā)生或并存其他部位栓塞，是發(fā)生NP的原因之一,，也是遺留肺不張和機化性肺炎的重要原因,，可伴有支氣管腔內(nèi)血栓。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱,、胸部影像學(xué)提示大葉均勻一致高密度實變或胸膜下楔形實變時,，需警惕本病的可能；發(fā)生胸痛和/或咯血,，D-二聚體≥5mg/L（正常參考范圍0-0.55mg/L）有助于診斷,，CT肺動脈造影（CTPA）顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損，遠端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診,。
3.胸腔積液 積液量多少不等,，多為單側(cè)，一般不形成包裹性積液,。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱,、胸痛、呼吸急促時,，需考慮本病,，進行胸部超聲或X線檢查可明確診斷。胸水檢查白細胞總數(shù)輕度升高,，以中性粒細胞或淋巴細胞為主,，蛋白含量升高、糖含量正常,。出現(xiàn)血性胸腔積液時,，應(yīng)警惕PE,。
4.NP主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽,，嚴(yán)重時出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難。MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱,、整葉均勻一致高密度肺實變,，CRP明顯升高者，高度提示有發(fā)生本病的可能,，需動態(tài)觀察影像學(xué)變化,，當(dāng)胸部X線或肺CT在肺實變區(qū)域出現(xiàn)無液氣平的多發(fā)含氣囊腔或薄壁空洞可診斷。強化CT可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)域,?？斩炊喟l(fā)生于病程2周以后，支氣管胸膜瘺及肺大皰等不多見,。
5.支氣管哮喘急性發(fā)作MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因,，尤其是有個人或家族過敏史的患兒。如MP感染過程中出現(xiàn)明顯喘息,、氣促,、呼吸困難時，應(yīng)考慮本病,，可根據(jù)對支氣管舒張劑的治療反應(yīng)及支氣管舒張試驗等依據(jù)確診,。
6.混合感染 混合感染多見于SMPP、RMPP和病程后期,，有報道病程10d內(nèi)細菌檢出率約在10%左右,。MP可以與ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染,；混合細菌以SP,、流感嗜血桿菌、SA為主,，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報道不多,。MP可與肺炎衣原體、嗜肺軍團菌混合感染,，合并真菌,、結(jié)核桿菌感染較少見。
（二）肺外并發(fā)癥
1.神經(jīng)系統(tǒng)受累 包括腦炎,、急性播散性腦脊髓炎,、橫貫性脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征,、腦梗塞等,，以腦炎最為常見，當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)抽搐,、意識改變等癥狀時,，應(yīng)考慮這些疾病。
2.循環(huán)系統(tǒng)受累 包括心臟內(nèi)血栓,、膿毒性休克,、心肌炎、心包炎,、川崎病,、動脈栓塞和靜脈血栓形成等，對于SMPP和FMPP患兒,，應(yīng)注意這些并發(fā)癥,。
3.血液系統(tǒng)受累 包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血,、噬血細胞綜合征,、彌散性血管內(nèi)凝血等，當(dāng)外周血出現(xiàn)三系或某一系明顯減少時,，應(yīng)注意這些并發(fā)癥,。
4.皮膚黏膜損害 包括蕁麻疹、過敏性紫癜,、多形紅斑,、史蒂文斯－約翰遜綜合征（stevens-Johnson syndrome，SJS）,、中毒性壞死性表皮松解癥（toxic necrotic epidermolysis,，TEN）以及MP誘發(fā)的皮疹黏膜炎（mycoplasma pneumoniae -induced rash and mucositis，MIRM）等。
5.其他表現(xiàn) 包括腎小球腎炎合并嚴(yán)重循環(huán)充血或高血壓危象,、急性腎損傷,、肝功能衰竭、急性胰腺炎,、關(guān)節(jié)炎,、橫紋肌溶解綜合征等。
十一,、臨床分型
MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn),，臨床分型有利于及早識別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個體化治療,。在發(fā)熱后5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達高峰）,、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進行判斷為宜。
（一）輕癥
不符合重癥表現(xiàn)者,，病程多在7-10d左右,，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥,。
（二）重癥
符合下列表現(xiàn)中的任何一項：
1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天,，體溫高峰無下降趨勢；
2.出現(xiàn)喘息,、氣促,、呼吸困難、胸痛,、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重,、合并塑形性支氣管炎,、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān),；
3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥,，但未達到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；
4.靜息狀態(tài)下,，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93,。
5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實變或2個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實變（無論受累面積大?。?，可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細支氣管炎表現(xiàn),；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細支氣管炎表現(xiàn),，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。
6.臨床癥狀進行性加重,，影像學(xué)顯示病變范圍在24-48h進展超過50%,；
7.CRP、LDH,、D-二聚體之一明顯升高者,。
影像學(xué)表現(xiàn)為（1）者，需考慮存在黏液栓堵塞和PB,；對于CRP,、LDH和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP的可能,；還應(yīng)考慮并存PE或混合感染的可能,。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細支氣管炎者,，可同時遺留閉塞性細支氣管炎,。
影像學(xué)表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過敏體質(zhì),，常出現(xiàn)喘息和氣促,，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭,，是入住ICU以及機械通氣療效不佳的原因之一,，易遺留閉塞性細支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對MP細支氣管炎了解相對不足,，易誤診和漏診,，需加強認(rèn)識。
（三）危重癥
指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥,，需行機械通氣等生命支持者,。
十二、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)
以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險：
（1）治療后72h持續(xù)高熱不退,；
（2）存在感染中毒癥狀,；
（3）病情和影像學(xué)進展迅速，多肺葉浸潤,；
（4）CRP,、LDH、D-二聚體,、ALT明顯升高,，出現(xiàn)的時間越早，病情越重,；
（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進展,；
（6）存在基礎(chǔ)疾病,，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾病,；
（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲,。
十三、治療原則
重點是早期識別和治療SMPP和FMPP,。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi),，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者,，常遺留后遺癥,。
鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個體化的治療方案,。輕癥患兒除抗MP治療外,，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染,、糖皮質(zhì)激素,、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合）,，既要關(guān)注混合感染,，也要準(zhǔn)確識別和治療過強炎癥反應(yīng)及細胞因子風(fēng)暴，若不及時控制,，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機率,。
（一）一般和對癥治療
輕癥不需住院，密切觀察病情變化,，檢測血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等,，注意重癥和危重癥識別。
充分休息和能量攝入,，保證水和電解質(zhì)平衡,。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥,，對于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補充水和電解質(zhì),。干咳明顯影響休息者,，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物,，也可輔助機械排痰,、叩擊排痰等物理療法。
（二）抗MP治療
1.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物 為MPP的首選治療,，包括阿奇霉素,、克拉霉素,、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素,。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d),，qd，口服或靜點,，療程3d,，必要時可延長至5d；輕癥也可第一日10mg/(kg.d),，qd,，之后5mg/(kg.d)，連用4天,。重癥推薦阿奇霉素靜點,，10mg/(kg.d)，qd,，連用7d左右,，間隔3-4d后開始第2個療程，總療程依據(jù)病情而定,，多為2-3個療程,，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善,、體溫正常時,。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重,。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h,，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效?？死顾赜梅ǎ?0-15mg/(kg.d),，療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d),，療程一般為10-14 d,。紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d)，療程10-14d,。羅紅霉素用法：多為5-10mg/(kg.d),，療程10-14 d。
2.新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素,，是治療MPP的替代藥物,，對耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP,、RMMP,、SMPP治療,。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童,。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥,，需充分評估利弊，并取得家長知情同意,。米諾環(huán)素的作用相對較強,，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi),，尚無持久牙齒黃染的報道,。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/（kg.次），q12h,，口服或者靜脈,。米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.次），最大量不超過200mg,，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/（kg.次）,，q12h，口服,，每次最大量不超過100mg,。一般療程為10d。
3.喹諾酮類抗菌藥物 是治療MPP的替代藥物,，對耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效,，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP,、SMPP治療,。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥,，需充分評估利弊,，并取得家長知情同意。左氧氟沙星：6個月-5歲：8-10mg/(kg.次),，q12h,；5-16歲：8-10mg/(kg.次)，qd,，口服或靜脈注射,；青少年：500mg/d，qd,，最高劑量750mg/d，療程7-14d,。莫西沙星：10mg/(kg.次),，qd,，靜脈注射，療程7-14d,。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次),，bid，最大劑量180mg/次,，360mg/d,，療程7-14d。
（三）糖皮質(zhì)激素治療
主要用于重癥和危重癥患兒,，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/（kg.d）,，部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn),、受累肺葉數(shù)量,、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平,、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量,，可達4-6mg/（kg.d）；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重,，存在過強免疫炎癥反應(yīng)甚至細胞因子風(fēng)暴,，可能需要更大劑量。需每日評估療效,，若有效,，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達預(yù)期,，需考慮甲潑尼龍劑量不足,、混合感染、診斷有誤,、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩?。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn),、CRP明顯下降,，可逐漸減停，總療程一般不超過14d,。甲潑尼龍減量過程中出現(xiàn)體溫反復(fù),，有可能是減量過快、出現(xiàn)并發(fā)癥,、混合感染或藥物熱等因素,。
（四）支氣管鏡介入治療
輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒應(yīng)盡早進行,，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生,?；純翰∏槲Ｖ亍⒁话闱闆r差,、預(yù)計黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時,，需全身麻醉，可采用負壓吸引,、活檢鉗,、異物鉗、冷凍,、刷取等方法,。對于因PB造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機械通氣不能緩解,，可在體外膜氧合（ECMO）下進行清除,。
注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用,。已發(fā)生NP時,，除非懷疑有PB，一般不建議進行,。做好術(shù)前,、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生,，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重,，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定,。
（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療
合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥,，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強免疫炎癥反應(yīng),，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議1g/（kg.次）,，qd,，療程1-2d。
（六）胸腔引流
中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流,。單純MPP一般不會發(fā)生胸膜增厚,、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療,。
（七）預(yù)防性抗凝治療
存在D-二聚體明顯升高,，但無肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣100U/(kg.次),qd，皮下注射,，一般1-2周,。
（八）混合感染治療
1.抗細菌治療
如高度懷疑或已明確MPP合并SP、SA感染,，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2,、3代頭孢類抗菌藥物,，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等,；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或SMPP的后期,。抗細菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP,、HAP規(guī)范和指南,。當(dāng)所使用的抗MP藥物對混合感染的細菌也敏感時，尤其是使用喹諾酮類藥物,，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物,。
2.抗病毒治療
混合腺病毒感染時，可應(yīng)用IVIG治療,，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性,、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時,，可應(yīng)用抗流感藥物,。混合鼻病毒和RSV等感染,，可對癥治療,。
3.抗真菌治療
原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素,、氣管插管等患兒,，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑,，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈,、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療,。
（九）中藥
根據(jù)辨證施治原則,，MPP可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。
（十）其他并發(fā)癥治療
1.PE
確診肺栓塞及高度懷疑且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療,。無論是否合并其他部位栓塞,，血流動力學(xué)穩(wěn)定時，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射：100u/(kg.次), q12h,，不需要特殊實驗室監(jiān)測,。血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)用普通肝素抗凝,，負荷量75u/kg,，靜點（大于10分鐘）。初始維持量：>1歲,，20u/（kg.h）,泵維,。溶栓時，普通肝素保持在10u/(kg.h),，溶栓后30分鐘增至20u/(kg.h),，應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整普通肝素用藥，目標(biāo)為正常值1.5-2倍,。對于全身或局部溶栓治療,，建議多學(xué)科協(xié)作。少數(shù)患兒需要介入或手術(shù)取栓治療,。病情平穩(wěn)后可以選擇口服抗凝制劑（華法林和利伐沙班）或低分子肝素,，療程3個月左右，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整療程,。
2.NP
關(guān)鍵是治療關(guān)口前移,，對具有NP高風(fēng)險患兒，應(yīng)積極治療MPP,，降低發(fā)生風(fēng)險,。大部分NP轉(zhuǎn)歸良好，不需要手術(shù)切除肺葉,。
3.支氣管哮喘急性發(fā)作
急性期抗MP治療的同時,，使用糖皮質(zhì)激素，支氣管舒張劑等,；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南,。
4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥
應(yīng)根據(jù)臨床綜合征類型給予抗MP、全身使用糖皮質(zhì)激素或IVIG治療等,。其中,，阿奇霉素療程一般不少于2-3周。病情重者,，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合IVIG,。常規(guī)劑量甲潑尼龍劑量1-2mg/(kg.d)，療程3-7天,。大劑量激素沖擊治療僅限于個別危重或常規(guī)劑量無效的患兒,，2周內(nèi)減停,。
5.皮膚黏膜損害
Stevens-Johnson綜合征內(nèi)科治療包括抗感染、糖皮質(zhì)激素（劑量,、療程應(yīng)結(jié)合肺內(nèi)病變綜合考慮）,、IVIG等。皮膚處理,、防治眼部并發(fā)癥很重要,，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損區(qū)域應(yīng)用絡(luò)合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒,；有眼部損傷者予廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素眼用制劑,；可外用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解局部紅斑、水腫和疼痛,。
（十一）危重MPP的治療原則
MPP診治中面臨的最大問題是其重癥和危重癥病例以及所遺留的后遺癥、可發(fā)展為兒童和成人期慢性肺疾病,，個別危重癥患兒甚至導(dǎo)致死亡,。
1.呼吸支持
呼吸衰竭是FMPP最常見的器官功能障礙，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治療,。輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧,。無創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣,。有創(chuàng)通氣應(yīng)采用肺保護性通氣策略,。呼吸機參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)每個患兒發(fā)生呼吸衰竭的具體機制和原因決定，常規(guī)機械通氣不能緩解的呼吸衰竭,，可采用ECMO治療,。
2.其他生命支持治療
根據(jù)并發(fā)癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇，如有休克者根據(jù)休克的類型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療,；急性腎損傷II期以上,、液體超負荷＞10%且利尿劑治療無效、危及生命的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予腎替代治療（RRT）,；支氣管鏡清除塑形物,；大量心包積液應(yīng)立刻進行心包穿刺或引流；有血栓形成者及時給予抗凝和/或溶栓治療等,。
3.其他治療
抗MP,、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素使用等同前,。
（十二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)
判斷為重癥或危重癥MPP患兒,，缺乏生命支持技術(shù)及支氣管鏡或介入技術(shù)不熟練或其他治療經(jīng)驗不足，應(yīng)轉(zhuǎn)入上級有條件醫(yī)院,。
（十三）呼吸系統(tǒng)后遺癥的早期診斷及治療
MPP的后遺癥有閉塞性支氣管炎,、閉塞性細支氣管炎（包括透明肺）,、支氣管擴張、肺不張,、機化性肺炎等,。
1.閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）
對于容易發(fā)生BO的高危人群,，當(dāng)MPP急性炎癥控制后,，應(yīng)密切關(guān)注本病的發(fā)生，并間隔2-4周隨診,。一旦出現(xiàn)下列三項之一,，應(yīng)考慮本病，并進行胸部CT檢查確診：（1）運動耐力下降,，或持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息,、呼吸費力；（2）肺部固定濕性啰音,，胸骨上窩凹陷,；（3）肺功能提示小氣道阻塞。
除對癥和康復(fù)治療外,，糖皮質(zhì)激素及時早期治療是關(guān)鍵,，其他藥物的治療效果尚不確切。病情重者可用沖擊療法,，甲潑尼龍10-30mg/(kg.d),，連用3d，每月1次,，持續(xù)3-6個月以上,；也可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據(jù)病情采取不同劑量），病情穩(wěn)定后口服序貫治療,。中度患兒可口服潑尼松治療,。輕度僅需糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。若激素療效不佳,，應(yīng)及時停用,。
2.閉塞性支氣管炎
對于容易發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群,當(dāng)MPP急性炎癥控制后，無論有無持續(xù)咳嗽或氣促的表現(xiàn),，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一時,，可診斷本病：（1）支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管遠端閉塞,，一些患兒伴有近端管腔擴張,；（2）超過6個月以上病程，胸部影像學(xué)顯示肺不張未完全吸收,，近3個月內(nèi)病變變化不明顯,。對于發(fā)生時間短,、氣管走行無迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融,、活檢鉗夾及球囊擴張等介入方法實現(xiàn)氣道再通,。對于鏡下診斷＞3個月、閉塞遠端小氣道走行不清,、閉塞累及氣道廣泛者,，不建議介入治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制纖維組織增生,，促進其吸收的作用,，病程早期（膜性閉塞性支氣管炎期）應(yīng)用可能有效。
3.其他
部分MPP引起的支氣管擴張可恢復(fù),，超過6個月未恢復(fù)者考慮后遺癥,，支氣管擴張常與閉塞性支氣管炎、閉塞性細支氣管炎并存,。機化性肺炎也常與閉塞性支氣管炎以及支氣管擴張并存,。目前均無確切治療方法。
附件：MPP診療流程圖
（信息來源于醫(yī)政司）